MUDr. Denis Richter, MPH
Neurologická ambulancia, Fedinova 9, 851 01 Bratislava
Spasticita
V modernej medicíne je spasticita definovaná ako zvýšenie svalového tonu, ktoré je dôsledkom zvýšených tonických napínacích reflexov. Príčinou je poškodenie takzvaného 1. motoneurónu, teda nervových buniek lokalizovaných v mozgovej kôre, zodpovedných za pohyb svalov. Toto zistíme podľa odporu, ktorý sval kladie pasívnemu pohybu pri vyšetrení. Nachádzame narastajúci pružinový odpor (čím viac a čím rýchlejšie sval pasívne naťahujeme tým väčší odpor kladie).
Ako však spasticita vyzerá z pohľadu pacienta?
Pacient najprv cíti, že niektorá končatina (spravidla však ruka aj noha na jednej strane tela) mu po porážke ostala akoby handrová,nedokáže ňou hýbať. Okrem toho sa v nej samovoľne zvyšuje svalové napätie, napríklad ruka sa začne postupne ohýbať smeromk telu. Lakeť aj zápästie sú ohnuté, prsty začnú akoby zatvárať dlaň. Aj keď sa snažíme pacientovi dlaň roztvoriť, cítime, že svalykladú odpor, hoci pacient nedokáže hybnosť ruky vedome ovládať. Na dolnej končatine sa často stáva, že sa naopak naťahuje – noha je vystretá v kolene aj členku, akoby pacient stál na špičke. Tento stav je sčasti priaznivý – napätie v kolene nám umožňujestavať pacienta na nohy, pretože takto sa mu koleno nepodlomí. No v prípade ruky vnímame spasticitu ako nepriaznivú, lebopacientovi aj zhoršuje pohyb, ťažšie sa oblieka, nehovoriac o hygiene a bolestiach, ktoré s neustálym napätím v svaloch súvisí.Takýto vzorec spasticity vídame najčastejšie, no u rôznych pacientov sa môže v distribúcii či intenzite líšiť. Asi najväčším problémom je, že sa spasticita spôsobuje prestavbu svalu. Odumierajúce svalové vlákna sú nahradené väzivom. Sval sa skracuje, tuhne. Takáto prestavba je nezvratná a neliečiteľná.
Príčiny
Najčastejšou príčinou spasticity, spolu s ochrnutím, býva mozgová porážka, odborne náhla cievna mozgová príhoda, NCMP), kde postihuje až 80% pacientov. Ročná prevalencia cievnych mozgových príhod (NCMP) sa podľa Slovenskej neurologickej spoločnosti pohybuje v Európe v rozmedzí 90-160 prípadov na 100 000 obyvateľov. Na Slovensku je náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) jednou z najčastejších príčin smrti. Hoci sa vďaka pokrokom v liečbe úmrtnosť na NCMP znižuje, počet ľudí, ktorí ju prekonajú, stúpa. NCMP je tiež jednou z najčastejších príčin dlhodobej invalidity. Medzi početne menej časté príčiny patria úrazy mozgu, detská mozgová obrna, a roztrúsená skleróza.
Ochrnutie alebo neobratnosť ruky či nohy sa dá do istej miery ovplyvniť rehabilitáciou, ktorou sa v súčasnosti začína už počas pobytu v nemocnici. Pacient aj rodina je dobre informovaná a zväčša aj motivovaná. Ale so spasticitou je to ťažšie. Objavuje sa pozvoľne, v priebehu týždňov až mesiacov. Postihnuté končatiny „stuhnú“, bolia, hybnosť sa zhorší, rehabilitácia už nepomáha.
Spasticitu ľudia bežne považujú za „nezvratný“ následok mozgovej porážky. Žiaľ, platí to nielen o pacientoch, ale aj niektorýchlekároch. Kedysi možno spasticita po porážke bola vec nemenná, s ktorou sa nedalo veľa spraviť. Možnosti liečby či už liekmi alebo chirurgicky boli obmedzené. Práve preto sa aj v histórii kládol veľký dôraz na jej predchádzanie – zdôrazňoval sa význam včasneja dôslednej rehabilitácie, ktorá nemala len zlepšovať hybnosť končatín, ale mala byť aj prevenciou rozvoja spasticity.
Liečba a manažment spasticity
Aký je prístup k pacientovi so spasticitou? Súčasťou komplexnej starostlivosti sú preventívne opatrenia a samostatná liečba spasticity, ktorú možno rozdeliť na hlavné skupiny:
1) rehabilitačná
2) farmakologická
3) chirurgická
Bez ohľadu na charakter terapie je najdôležitejšie jej skoré a adekvátne zahájenie a to vzhľadom k možnému rozvoju kontraktúr, dekubitov, a iných komplikácií. Ak nie je pacient liečený, konečný stav - kontraktúry sa môžu objaviť už v priebehu 2 mesiacov.
Vo všeobecnosti platí, že akýkoľvek stimul môže spasticitu zvýrazňovať, najväčší pro-spastický potenciál však majú bolestivé podnety napríklad preležaniny, uroinfekt, zlá poloha na lôžku. Preto už v úvode je potrebná starostlivosť o pokožku pacienta, polohovanie a tlmenie bolesti.
Dôležité miesto v liečbe a prevencii spasticity má rehabilitácia. Tá v sebe zahrňuje množstvo modalít, od správneho polohovania na lôžko a na vozíčku, až po logopedickú intervenciu. Medzi najčastejšie používané je pasívne naťahovanie spastických svalových skupín. Ďalej z fyzikálnych princípov je využívané teplo, ktoré uvoľňuje spastické svaly a naopak chlad je používaný pre jeho analgetický efekt. Elektrická stimulácia podporuje antagonistické skupiny svalov. A nakoniec sú to rôzne protetické pomôcky.
Farmakoterapia spočíval v podávaní pomocou liekov ktoré zmierňujú tonus svalov. Pretože tieto lieky pôsobia systémovo, teda na všetky svaly tela, dnes sa využíva pre pacientov s ťažkou spasticitou postihujúcou viacero končatín a trupové svaly. Nevýhodou je obmedzená znášanlivosť a vedľajšie účinky, najmä pocit celkovej slabosti.
V niektorých prípadoch sa spasticita rieši chirurgicky. Uvoľnením – preťatím nervu, alebo šľachy spastického svalu. Zákrok možný len limitovane, najmä pri spasticite dolnej končatiny. Zákrok môže priniesť čiastočnú úľavu od bolestí, zlepšenú možnosť hygieny a manipulácie s pacientom. V súčasnosti ide o zriedkavé zákroky skôr vykonávané v detskom veku a u pacientov úrazoch s dobre lokalizovanou formou spasticity.
V posledných desaťročiach sa stal liekom voľby fokálnej (lokalizovanej) spasticity Botolutoxin (BTX). BTX je toxín produkovaný baktériou Clostridium botulinum. BTX reverzibilne zabraňuje uvoľneniu acetylcholínu na nervosvalovej platničke a tým „zabraňuje“ nadmernej kontrakcii svalu. Táto blokáda je časovo obmedzená, efekt pretrváva 3 až cca 6 mesiacov, potom sa aplikácia musí opakovať. Dôležité je začať liečbu včas, pred vznikom kontraktúr! BTX sa aplikuje lokálne priamo do svalu v špecializovaných centrách. V SR je indikovaný a plne hradený zdravotnými poisťovňami v liečbe spasticity pri detskej mozgovej obrne, liečbe spasticity hornej končatiny po náhlej cievnej mozgovej príhode a fokálnej spasticity členkového kĺbu u dospelých po mozgovej príhode alebo traumatickom poškodení mozgu. Po aplikácii by mala nasledovať intenzívnou rehabilitácia. Výhodou BTX je možnosť cieleného ovplyvnenia svalového vybraných svalov a vysoká rokmi overená bezpečnosť (minimálne riziko liekových interakcií a závažných nežiaducich účinkov).
Mám nárok na sociálnu a zdravotnú pomoc?
Aj keď je článok venovaný liečbe a manažmentu spasticity, je potrebné uviesť, že pacienti po NCMP majú nárok aj na rôzne sociálne formy pomoci:
- Zdravotné pomôcky ako sú barle, chodítko, elektrický vozík (musí byť zachovaná schopnosť ovládania), ortopedická obuv
- Príspevky na dopravu, prestavbu bytu na bezbarierový, opatrovanie a pod.
- Hygienické potreby ako sú plienky, vložky, urinál a pod.
- Invalidný dôchodok podľa stupňa postihnutia
- Kúpeľnú liečbu
Podrobné informácie získate vo Vašej zdravotnej poisťovne a príslušnom úrade práce, sociálnych vecí a rodiny.
Pridať nový komentár